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La convention est signée, que va-t-elle changer dans les faits ?

Le 21 juin dernier, 2 des 3 syndicats représentatifs de la profession, la CNSD et l’UD, ont décidé de signer le nouveau projet de convention découlant de longs mois de négociations avec l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie). Cette convention devrait être promulguée au Journal officiel durant l’été. Elle écrasera le règlement arbitral au lendemain de sa parution. Les premières revalorisations des soins conservateurs et l’apparition des premiers plafonds prothétiques débuteront à partir du 1er avril 2019. La prise en charge à 100% de certains actes de prothèses (RAC0) débutera quant à elle le 1er janvier 2020.
Que va changer cette convention dans les faits ? L’objectif de cet article est de présenter de manière pragmatique les grandes lignes de ce nouveau texte.

Pré-requis pour les néophytes : la convention est le texte qui régit l’exercice des chirurgiens dentistes, elle fixe certains de nos tarifs, la valeur des remboursements de nos actes, les conditions de prise en charge etc. Elle est renégociée tous les 5 ans entre les 3 syndicats dentaires représentatifs (CNSD, FSDL et UD), l’UNCAM et UNOCAM (Union Nationale des Organismes Complémentaires de l’Assurance Maladie). L’an dernier, le dialogue a été rompu avec Marisol Touraine qui tentait de passer en force des mesures sans réflexion saine ni fondements en santé publique. Il faut également comprendre que certains de nos actes ont leurs tarifs fixés par la sécurité sociale et sont remboursés par l’assurance maladie (à 70%) et par les mutuelles (à 30%) : c’est le cas de la majorité de nos actes comme les détartrages, les extractions, l’endodontie, les soins des lésions carieuses etc, on les appelle “actes opposables”. D’autres actes sont dits “non opposables”, c’est à dire que le chirurgien dentiste peut fixer le prix qu’il veut et remettre un devis au patient. A ce jour, les tarifs des soins opposables n’ont pas été réévalués ou très peu depuis 30 ans, donc leurs coûts de mise en oeuvre sont parfois supérieurs aux tarifs que nous devons appliquer (ce sont des soins que nous faisons, pour certains, à perte du point de vue financier), l’équilibre financier des cabinets repose donc sur la liberté de prix possible sur les actes non opposables (c’est le cas des soins prothétiques par exemple).

Le concept est toujours le même que pour l’avenant 4 et le règlement arbitral : des revalorisations des soins conservateurs en échange de plafonnement des tarifs prothétiques.

Les principales revalorisations

Voici un tableau regroupant les principales revalorisations, pour voir le détail complet de ces revalorisations vous pouvez consulter les annexes de la convention, en lien à la fin de cet article.
Précision : les inlay 1F ont été supprimés car il existe des matériaux plus pertinents pour ces situations cliniques, et les 2F et 3F ont été regroupés (pour faciliter les choses et éviter les contestations en cas de contrôle) et auront la même base de remboursement : 100€. Il n’y aura plus de distinction en fonction du nombre de faces.
Ces revalorisations débuteront progressivement le 1er avril 2019 jusqu’à ces valeurs cibles (le calendrier chronologique des revalorisations est disponible dans la convention).

Le Reste à Charge 0 (RAC 0)

Comme nous vous l’avons dit en introduction la prise en charge à 100% de certains actes de prothèses (RAC0) débutera le 1er janvier 2020. Cependant des plafonds prothétiques commenceront à s’appliquer dès le 1er avril 2019.
Pour rappel : parmi les actes prothétiques dont les tarifs seront plafonnés, certains seront pris en charge à 100% par l’AMO-AMC (Assurance Maladie Obligatoire et Assurance Maladie Complémentaire ( = mutuelles), dans le cadre de la mise en œuvre du « RAC zéro».

 

Ainsi les actes prothétiques se répartiront entre 3 paniers :

Un panier RAC zéro : “RAC0″Les actes qui seront dans ce panier seront donc intégralement pris en charge pour le patient.
Exemple : Couronne céramo-métallique sur incisive, canine ou 1ère prémolaire.
Cf tableau ci dessous.
Un panier à tarifs maîtrisés : “RAC modéré” Les actes qui seront dans ce panier seront plafonnés mais ne seront pas intégralement couverts par l’AMO et l’AMC. Il y aura un certain reste à charge pour le patient.

Exemple : Couronne céramo-métallique sur 2e prémolaire.
Un panier à tarifs libres : Comme son nom l’indique, les actes n’appartenant à aucun des deux paniers précédents seront à entente directe entre le chirurgien dentiste et le patient.
Exemples : Couronne céramo-métallique sur molaire. Couronne céramo-céramique, quelle que soit la dent.

Paniers et plafonds, en fonction de la localisation dentaire
Pour information, voici la chronologie que devrait suivre la mise en place progressive des plafonds prothétiques :

Les clauses de revoyure

Viennent s’ajouter à cela les clauses de revoyures : pour faire simple les clauses de revoyure sont des mesures qui servent de garde-fou à l’UNCAM. Afin d’éviter de “couler” la Sécurité sociale, des indices statistiques seront créés et permettront de réajuster la valeur des plafonds prothétiques, si jamais les dépenses augmentent énormément. En effet, la Sécurité sociale craint le succès du dispositif et donc la forte affluence de patients pour bénéficier du RAC0, et donc l’explosion des dépenses.
La clause de revoyure est définie ainsi dans la convention : l’effet des mesures de rééquilibrage de l’activité dentaire fera l’objet d’un suivi annuel dans le cadre de l’observatoire conventionnel. Ce suivi permettra d’affiner l’estimation de la fréquence et de la répartition des actes sur la base de la nomenclature modifiée. Les partenaires conventionnels conviennent de mettre en place une clause de revoyure qui se déclencherait en cas d’écart significatif de l’équilibre dans la répartition observée des actes prothétiques entre les trois paniers.
Quand elle est déclenchée, la clause de revoyure consiste à ouvrir la négociation d’un avenant, dans un délai de 2 mois, afin de s’accorder sur les mesures d’ajustement à mettre en œuvre afin de corriger le déséquilibre.
Ce dispositif interviendrait l’année suivant l’entrée en vigueur de la réforme instaurant une prise en charge intégrale, par l’assurance maladie obligatoire et complémentaire, de certains actes prothétiques.
Il s’appuiera sur une répartition de référence fondée sur la fréquence des actes telle que mesurée sur la base des données observées entre le 1er avril de l’année précédant l’entrée en vigueur de la réforme et le 1er janvier de l’année suivante.
Il portera sur l’observation des actes réalisés sur une période d’au moins 12 mois à compter de l’entrée en vigueur du dispositif.
Les seuils de déclenchement de la clause seront différents les deux premières années d’entrée en vigueur, puis les années suivantes, soit :
  • Seuil pour la 1ère et 2e année : si la part des actes pris en charge intégralement est supérieure de plus de 10 points ou inférieure de plus de 10 points à la part estimée pour l’année de référence,
  • Seuil à partir de la 3e année : si la part des actes pris en charge intégralement est supérieure de plus de 5 points ou inférieure de plus de 5 points à la part estimée pour l’année de référence.
Pour plus d’infos vous pouvez consulter le texte de la convention, en pièce jointe de cet article.

La clause d’indexation

La clause d’indexation des plafonds est définie ainsi dans la convention :
(un exemple est mis à la suite pour mieux comprendre)
“Les partenaires conventionnels s’engagent à instaurer une clause de révision annuelle des honoraires limites de facturation des actes prothétiques, dès lors qu’ils ont atteint leur valeur cible.
Afin de s’appuyer sur des données objectives, reflétant l’évolution des charges des cabinets dentaires, ils conviennent de prendre en compte comme indicateur l’évolution des charges liées à l’activité dentaire (les frais de personnel, les achats, les loyers, et autres locations,…). Il conviendra de s’appuyer sur les données de l’administration fiscale. Un groupe de travail issu de la CPN précisera la définition de cet indicateur et les modalités de calcul dans un délai d’un an à compter de la signature de la présente convention.
Le seuil de déclenchement de cette clause d’indexation correspond à une évolution observée des charges considérées, supérieure de plus de 1 % par rapport à l’année de référence.
L’année de référence initiale est 2018 (année précédant l’entrée en vigueur des mesures tarifaires). Dans le cas où l’évolution des charges considérées en année N serait de plus de 1 % par rapport à l’année de référence, l’évolution observée serait appliquée aux honoraires limites de facturation des actes prothétiques.
Dès que la clause d’indexation est déclenchée, l’année de référence devient alors l’année qui a donné lieu à déclenchement. La révision de la valeur des honoraires limites de facturation des actes prothétiques tels qu’annexés à la présente convention serait alors modifiée par voie d’avenant.
Une CPN devra être tenue avant la fin du premier semestre de chaque année afin de tenir compte de l’évolution des charges au regard des données de l’administration fiscale et le cas échéant déterminer la nécessité d’ajuster le niveau des honoraires limites de facturation des actes prothétiques.”
Exemple pour illustrer la définition :
Si pour l’année 2018 la moyenne nationale de l’indicateur retenu (il n’est pas encore défini, il regroupera certaines charges des cabinets dentaires) est de 100€, il n’y aura une révision de la valeur des plafonds prothétiques qu’à partir du moment où cette moyenne dépassera 101€ ( = + 1 % ). Les plafonds seront alors remontés de 1 % pour compenser cette hausse.
Admettons qu’au premier semestre (date de réunion de la CPN) de l’année 2019 il n’y ait que 0,8 % d’augmentation, les plafonds ne seront alors pas modifiés pour l’année 2019. Cependant, au premier semestre 2020 le calcul sera toujours effectué par rapport au chiffre de 2018, il est donc possible que l’on constate une augmentation de plus de 1 % car on cumulerait l’augmentation de l’indicateur ( = certaines de nos charges) durant l’année 2018 et 2019. Les plafonds seraient alors augmentés de manière proportionnelle à cette variation. Si en 2018 le chiffre est de 100 €, qu’en 2019 il est de 100,5 € et en 2020 il est de 101,7 € on ne réajusterait les plafonds qu’en 2020, mais du coup de 1,7 %. La nouvelle valeur référence pour les calculs suivants deviendrait alors celle de l’année 2020 : 101,7 €. On ne procéderait à un réajustement que quand l’indicateur aura dépassé de 1 % cette nouvelle valeur seuil.

A noter que l’on parle ici d’augmentation de l’indicateur mais que dans le texte c’est la notion d’évolution de l’indicateur qui est développée, on peut donc se dire que si l’indicateur (et donc une partie de nos charges) venait à diminuer de plus de 1%, les plafonds seraient alors revus à la baisse. C’est donc tout l’enjeu du groupe de travail que de prendre un indicateur qui reflète bien la réalité économique des cabinets.

Lancement d’expérimentations

D’autres notions sont à suivre avec attention : la mise en place d’une expérimentation de prise en charge globale de prévention et la volonté de mettre en place un parcours incitatif de prévention. Tous deux feront l’objet de groupes de travail, l’UNECD suivra de près ces avancées car ce sont ces mesures qui pourraient permettre à terme une vraie amélioration de la santé bucco-dentaire des patients.
L’expérimentation prévention est définie ainsi dans la convention :
Les partenaires conventionnels ( = tous les partis ayant signé la convention) souhaitent favoriser une nouvelle forme de prise en charge de la prévention et à ce titre, ils proposent, dans un premier temps et en l’absence de dispositif existant, de mener une expérimentation de prise en charge globale de prévention.

La prise en charge globale prendrait la forme d’un forfait de prévention comprenant des actes (ex : évaluation du risque carieux individuel, radiographies rétrocoronaires, nettoyage prophylactique, …) et des recommandations (éducation à la santé, évaluation des acquis, …) Ce forfait couvrirait la prise en charge de plusieurs séances.

Un groupe de travail issu de la CPN ( = Commission Paritaire Nationale, cf convention pour plus de détails) devra rendre ses propositions avant la fin de l’année 2018.

Le parcours incitatif quant à lui est défini ainsi :
La volonté des partenaires conventionnels d’accompagner durablement la réorientation de la prise en charge dentaire dans le sens du soin et de la prévention, justifie d’approfondir la réflexion sur la nécessaire mise en place d’incitations nouvelles pour que les patients s’inscrivent dans un suivi régulier de leur santé bucco-dentaire.
L’exemple des dispositifs mis en place en Allemagne constitue une référence intéressante, qui pourrait être approfondie dans la perspective de la mise en place d’un nouveau cadre conventionnel sur la prise en charge des actes prothétiques. En tout état de cause, toute disposition venant conditionner le niveau d’une prise en charge d’acte prothétique à des conditions liées au respect d’un parcours ou d’un rythme de visites de bilan nécessiterait une évolution législative et réglementaire.
Les partenaires conventionnels proposent la mise en place d’un groupe de travail, dans les trois mois suivant la signature, associant les représentants du ministère de la santé et les associations de patients, sur les modalités envisageables pour mettre en place un tel dispositif. Celui-ci ne pourrait pas concerner, dans un premier temps, l’ensemble de la population, notamment en raison de l’incapacité des cabinets dentaires à faire face, à court terme, à un fort accroissement de la demande en soins. Une démarche progressive, s’appliquant par étapes, pourrait concerner prioritairement les générations de jeunes adultes après le dernier EBD prévu à 24 ans.

Liberté d’installation ?

Dans ce texte conventionnel, il est également abordé la notion de démographie professionnelle et la question d’installation coercitive ( = interdite dans les zones très sur-dotées). Ces points seront développés lors d’un groupe de travail ultérieur, auquel sera convoquée l’UNECD. Nous vous ferons un compte-rendu plus détaillé à l’issue de ce groupe de travail. L’UNECD est contre les mesures d’installation coercitives, et défend au contraire l’idée qu’il faut continuer à davantage développer les mesures incitatives comme le CESP (Contrat d’Engagement de Service Public, plus d’infos dans notre Guide ou sur notre site internet).

Une avancée historique et pas des moindres

Cette convention aura été historique par sa visibilité. C’est en effet la première fois qu’autant de communication est faite durant les séances (tant par les syndicats que par l’UNECD) et qu’autant de personnes s’y intéressent. Avant cette convention, quasiment aucun étudiant (à part quelques 6ème années) ne savaient ce qu’était la convention et que des négociations avaient lieu tous les 5 ans. Au jour d’aujourd’hui les étudiants n’ayant jamais entendu parler de ce texte doivent être bien minoritaires et le nombre de praticiens à s’y être intéressé à lui aussi atteint des records.

Devant cet intérêt croissant des étudiants pour l’actualité professionnelle, l’UNECD va prochainement lancer son groupe facebook actualité professionnelle afin de pouvoir toujours mieux vous informer. A suivre prochainement notamment un décryptage du rapport IGAS sur les centres low cost et un petit point sur la publicité en dentaire.

Une fois encore, si vous avez la moindre question n’hésitez pas à nous contacter sur notre page facebook ou par mail à professionnel@unecd.com, il n’y a pas de question stupide !

A bientôt !

Pour plus d’informations voici les liens vers :
Article FSDL concernant la signature :
Article UD concernant la signature :
Article CNSD concernant la signature :

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